Dane wnioskodawcy                                                                      Dobrzany, dnia ................
...........................................................
(imię i nazwisko)
...........................................................
(adres do korespondencji)
...........................................................                                                  Kierownik
(nr telefonu*)                                                                           Urzędu Stanu Cywilnego
                                                                                                          w Dobrzanach        
WNIOSEK
o sprostowanie danych w akcie stanu cywilnego
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2018 r., poz.2224) proszę o sprostowanie aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*, dotyczącego
.......................................................................................................................................................
                                         (imię i nazwisko)
Sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Dobrzanach pod nr ....................................... z roku................. W akcie błędnie wpisano następujące dane:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem ............................ nr ................................................
Wydanym przez Urząd Stanu Cywilnego w ……………………………………………………
powinno być:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
                                                                                   ....................................................................
  * Niepotrzebne skreślić.                                                                                (podpis wnioskodawcy)

Potwierdzenie odbioru odpisu zupełnego …………………………………

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY 
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 5/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu, w celu przekazania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

Dobrzany, dnia …………………..                                  …………………………………….
                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)